حمایت تغذیه ای در بیماران دچار سوختگی شدید، نقش حیاتی بازی می کند. در این بیماران نیاز به انرژی و پروتئین تا دو برابر یک فرد سالم افزایش می یابد. این اثرات سال ها است اثبات شده و مطالعاتی که در اوایل دهه 1970 انجام شد نشان داد حمایت تغذیه ای سبب کاهش مرگ و میر بیماران شده و در بیماران با بیش از 50% TBSA کاهش 80 % در مرگ و میر ناشی از سپتسمی مشاهده می شود. تحقیقات نشان می دهند که حمایت تغذیه ای در بیماران مبتلا به سوختگی سبب کاهش پاسخ التهابی، کاهش از دست رفتن بافت عضلانی، بهبود زخم، کاهش عفونت، بهبود یکپارچگی و عملکرد دستگاه گوارش و کاهش مدت زمان بستری می شود. در سوختگی های بیش از 10% Total body surface area) TBSA) علاوه بر افزایش نیاز بدن به انرژی، سطح هورمون های کاتابولیک نیز افزایش می یابد و کنترل قند خون با مشکل روبرو می شود.

حفظ توده عضلانی عامل کلیدی در بیماران مبتلا به سوختگی

تعادل بین میزان تجزیه بافت عضلانی و ساخت آن تعیین کننده شرایط بیمار است و از دست دادن بافت عضلانی با افزایش مرگ و میر بیمار ارتباط دارد. برداشت اسیدهای آمینه از عضلات اسکلتی در پاسخ به آسیب سوختگی و فرآیندهای حیاتی ای مانند بهبود زخم، عملکرد ایمنی و سنتز کبدی پروتئین ها شدیدا افزایش می یابد. این پاسخ حتی با رژیم درمانی مناسب نیز به سادگی قابل جلوگیری نیست. مطالعه ای مروری که در ژورنال BURNS چاپ شد اثرات مثبت استفاده از تستوسترون، اکساندرولون، هورمون رشد، انسولین، متفورمین و پروپرانولول را در بیماران دچار سوختگی بالای 40 % نشان داد .

عدم تحمل گوارشی چالشی در تامین نیازهای غذایی

توجه به وضعیت گوارشی بیماران مبتلا به سوختگی از اهمیت ویژه ای برخوردار است. عدم تحمل گوارشی در این بیماران تامین نیازهای غذایی از جمله انرژی و پروتئین را با مشکل روبرو  می نماید. این در حالی است که شیوع بالای سپسیس وضعیت بیمار را وخیم تر می کند، در مطالعه ای نشان داده شد که 35 % بیماران سوختگی دچار سپسیس، عدم تحمل گوارشی نیز داشتند .

انترال یا پرنترال؟

توصیه ASPEN در بیماران سوختگی ای که نمی توانند به مقدار کافی غذا بخورند و دستگاه گوارش آن ها سالم است، تغذیه انترال  می باشد. تغذیه پرنترال به صورت جایگزین برای بیمارانی که تغذیه انترال برای آن ها ممکن نبوده یا تحمل نمی کنند به کار می رود. تغذیه انترال ریسک عفونت و مرگ و میر را در مقایسه با تغذیه پرنترال کاهش می دهد. حتی در بیمارانی که علاوه بر تغذیه انترال، تغذیه پرنترال را نیز دریافت می کردند ریسک عفونت و مرگ و میر بیشتر از افرادی است که تحت حمایت تغذیه ای، تنها از طریق انترال بوده اند.

تخمین انرژی مورد نیاز بیماران مبتلا به سوختگی

پاسخ هایپر متابولیک در بیماران دچار سوختگی، بسیار شدید و طولانی تر از بیماران دچار تروما است و می بایست توجه ویژه ای به تامین این نیاز افزایش یافته داشت.  از طرف دیگر باید مراقب اضافه دریافت انرژی نیز بود و تخمین انرژی بایستی به صورت فردی صورت گیرد. ASPEN برای تخمین انرژی، کالری متری غیر مستقیم را پیشنهاد می کند و به دلیل تغییرات شرایط بیمار، توصیه می کند به صورت هفتگی اندازه گیری تکرار شود.

شروع تغذیه انترال

انجمن تغذیه انترال و پرنترال امریکا بر شروع خیلی سریع تغذیه انترال (4 تا 6 ساعت پس از آسیب) در بیماران سوختگی تاکید دارد.

میزان پروتئین مورد نیاز بیماران مبتلا به سوختگی

ASPEN توصیه می کند که بیماران سوختگی روزانه 2-1/5 گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن پروتئین دریافت نمایند. علاوه بر آن اضافه کردن گلوتامین به رژیم انترال بیمار را پیشنهاد می کند.

در سوختگی برداشت اسیدهای آمینه گلوتامین، آلانین و آرژنین از عضلات اسکلتی افزایش می یابد. این اسیدهای آمینه در بهبود زخم موثرند. در مطالعه ای مکمل یاری با آرژنین در بیماران سوختگی سبب تسریع در بهبود زخم و پاسخ ایمنی گردید. همچنین مطالعه دیگری نشان داد که استفاده از ترکیباتی شامل امگا 3، آرژنین، هیستیدین، ویتامین A و ویتامین C در کودکان دچار سوختگی شدید که تغذیه انترال دریافت می کردند سبب کاهش عفونت زخم و کاهش مدت زمان بستری شد.

علاوه بر افزایش دریافت پروتئین، دریافت چربی برنامه غذایی باید افزایش پیدا کند یا کربوهیدرات؟

در مقاله مروری ای که در ژورنال Cochrane به چاپ رسید اثر دو رژیم انترال پرکربوهیدرات با رژیم پرچرب در بیماران سوختگی مقایسه شد. میزان بروز پنومونی در بیمارانی که رژیم پرکربوهیدرات دریافت می کردند در مقایسه با رژیم پرچرب کمتر بود.

ویتامین ها و مواد معدنی مورد نیاز بیماران مبتلا به سوختگی

ویتامین ها و مواد معدنی در بهبود زخم و تقویت سیستم ایمنی موثرند. سوختگی شدید استرس اکسیداتیو را افزایش داده، سبب تشدید پاسخ ایمنی می شود. این مسئله در کنار تخلیه ذخایر آنتی اکسیدانی بدن که وابسته به ریزمغذی هاست شرایط را وخیم تر می نماید. کاهش ویتامین های A، C و D و مواد معدنی آهن، مس، سلنیم و روی اثر منفی در بهبود زخم و عملکرد ایمنی دارد. ویتامین A مدت زمان بهبود زخم را از طریق افزایش رشد اپیتلیال کاهش می دهد و ویتامین C در کلاژن سازی موثر است.  ویتامین D با دانسیته استخوانی در ارتباط بوده و کمبود آن پس از سوختگی شایع است. آهن، مس، سلنیوم و روی در ایمنی سلولی و هومورال موثرند ولی در سوختگی به مقدار زیادی از دست می روند. مکمل یاری با این ریزمغذی ها سبب کاهش مرگ و میر در بیماران دچار سوختگی شدید می شود.

الگوی بالینی

محققین مرکز سوختگی ROSS TILLEY  به بیماران دچار سوختگی شروع فوری تغذیه انترال با استفاده از مقادیر بالای کربوهیدرات، پروتئین، مقدار کم چربی و استفاده از گلوتامین و آنتی اکسیدان ها را به عنوان مکمل پیشنهاد می نمایند.  

پیشنهادات کاربردی برای بیماران مبتلا به سوختگی

براساس توصیه های گایدلاین، هدف از حمایت تغذیه ای برای بیماران دچار سوختگی، دریافت مقادیر پایین تری از چربی و مقادیر بالاتری از پروتئین و کربوهیدرات است و با توجه به اینکه بیماران دچار سوختگی به کالری بالاتری نیز نیاز دارند، با تجویز روزانه یک قوطی انترامیل پرپروتئین به همراه یک ساشه پیورپروتئین و دو ساشه هیلاژن بیمار حدود 2060 کیلوکالری انرژی شامل 135/4 گرم پروتئین (15/5 گرم گلوتامین + 14 گرم  آرژنین + 3 گرم HMB)، 219 گرم کربوهیدرات و 72/4 گرم چربی دریافت می نماید که میتواند پروتئین مورد نیاز یک بیمار حدود 70 کیلوگرمی را تامین نماید. در صورت وزن بالاتر بیمار و نیاز به پروتئین بیشتر، می توان تعداد ساشه پیورپروتئین را افزایش داد که به ازای هر ساشه بیشتر 12/5 گرم پروتئین و 57 کالری انرژی بیشتر به بیمار می رسد و در صورت نیاز به کاهش بیشتر درصد چربی میتوان از پودر کربومیل در کنار پیورپروتئین استفاده نمود تا با افزایش دریافت پروتئین و کربوهیدرات، درصد چربی دریافتی بیمار کاهش یابد.

References:

Masters  B, Aarabi  S, Sidhwa  F, Wood  F. High‐carbohydrate, high‐protein, low‐fat versus low‐carbohydrate, high‐protein, high‐fat enteral feeds for burns. Cochrane Database of systematic Reviews 2012, Issue 1. Art. No.: CD006122. DOI: 10.1002/14651858.CD006122.pub3.

Effects of pharmacological interventions on muscle protein synthesis and breakdown in recovery from burns. Diaz, Eva C. et al. Burns , Volume 41 , Issue 4 , 649 - 657

Enteral Nutrition Intolerance in Critically Ill Septic Burn Patients Athina Lavrentieva, MD Theodore Kontakiotis, MD Militsa Bitzani, MD Journal of Burn Care & Research, Volume 35, Issue 4, 1 July 2014, Pages 313–https://doi.org/10.1097/BCR.0b013e3182a22403

Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society

for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Volume 40 Number 2 February 2016 159– 211 c 2016 American Society

for Parenteral and Enteral Nutrition and Society of Critical Care Medicine DOI: 10.1177/0148607115621863

Clark, Audra et al. “Nutrition and Metabolism in Burn Patients.” Burns & Trauma5 (2017): 11. PMC. Web. 12 Aug. 2018.

 Enteral Nutrition Support in Burn Care: A Review of Current Recommendations as Instituted in the Ross Tilley Burn Centre Kathryn L. Hall, Shahriar Shahrokhi and Marc G. Jeschke

نویسنده : میلاد تاج منش / کارشناس ارشد تغذیه